2023

醫(yī)保局將加強(qiáng)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控“兩庫(kù)”建設(shè)

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本報(bào)北京5月16日電（記者邱玥）國(guó)家醫(yī)療保障局近日發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，推動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”）建設(shè)，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金合理使用。

1.0版國(guó)家“兩庫(kù)”框架體系包括知識(shí)庫(kù)框架、規(guī)則分類(lèi)與釋義、規(guī)則庫(kù)框架等內(nèi)容。其中，知識(shí)庫(kù)包括政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫(yī)療類(lèi)三類(lèi)知識(shí)目錄，法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容；規(guī)則庫(kù)包括79條規(guī)則，并按照進(jìn)行分類(lèi)。

其中，涉及藥品使用類(lèi)的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)保基金、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生，方便臨床施治、維護(hù)用藥公平。

國(guó)家醫(yī)保局表示，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。日后將依據(jù)醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調(diào)整，調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理用藥、用藥，維護(hù)基金，保障參保人權(quán)益。

醫(yī)療保障

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